宗绪毅医生的科普号

首先如何看看待专家共识？ 一、目前各行各业中层出不穷的专家共识，不少是直接翻译过来，只是原则性舶来品共识，或略有修改，极少是自己所从事工作总结，又没有具体操作规程，也让基层具体执行者无所侍从。所以我一般不适用所谓共识，而更愿意使用具体疾病指南，或指导建议。因为任何方案方法，都会随着知识的更新，认识的深入以及提炼总结，而必定会有所改变或颠覆性改变。 二、所以我用泌乳素垂体腺瘤服药指导为例进行一个简单的探讨： （一）以目前专家共识指导来讲，若高于正常数值10倍，即当确诊，应当首先服用溴隐亭治疗，从小剂量始，逐步加大用药量，没有进一步操作指导，如何增加或减少剂量，如何观测，泌乳素值对药物反应，副作用如何处理，临床上经常看到 ，从小剂量开始，短者1个月，长者两三个月达到最大剂量，或者长期维持小剂量服药，对泌乳素检测也无规制，有的几个月查一次，甚至不查的。因此医者无所侍从，病患更不明。 （二）在实际工作中，我发现许多服药问题。1、泌乳素高于正常值100倍的患者，对服药最敏感，倍数越低，对药物的敏感性越低2、有的泌乳素垂体腺瘤，肿瘤在影像上不见肿瘤，但泌乳素不能恢复正常，换药也不能恢复正常；3、有的病患，以最低量维持，停药即泌乳素值反弹;4、有的病患对药物效果极差或无效5、许多病患在有规律性服药，根据泌乳素值有序增加或减少药物，能达到停用药物。 三、要记住没有任何一个药物要能达到对某病全有效，现将个人用药规则结合发现问题提出如下建议。 泌乳素垂体腺瘤之诊断标准：1、确诊，实测泌乳素值高于正常值上限10倍以上。2、高度怀疑：高于正常值5-10倍。3、用药：开始1.25mg/次，日两次。连续三天。如果有轻微副反应如恶心，可饭中或后服用。反应过大则停药。如果耐受良好第四天开始，2.5mg/次，日两次，七天后可复查血泌乳素。每月复测血泌乳素值，如果每月均下降，则维持药量不变，如连续两个月不下降，且测的值高于正常值，可日增加2.5mg，即3.75mg/次，日两次，继续每月检测血清泌乳素。一般讲连续六个月泌乳素值在正常范围内，可以试少量减药（如日减1.25mg），还需继续检测泌乳素，根据泌乳素检测结果2-3个月微调药量。以达到最低维持量，或停药。4、注意溴隐亭用药时，如果病患有抑郁等情况不能服此药。5、建议不明时咨询医师。

微创，顾名思义是微小的创伤，获得最大的效果。精准微创，内外皆是微小创伤，即外在小伤口，深部创伤亦是微小。何为微小之创伤?人有不同解答，而目前所谓微创之概念、方法若万花筒，使人目不暇接，其良莠不齐，医者皆难明其真谛，况普通民众。常闻之表面小切口或穿刺、经鼻孔、钻孔（颅、胸、腹等）是微创，此确实是微创，但是属于微创初级阶段、表面现象阶段即ABC。有时外在口小，内部损伤巨大或造成重要组织、血管、神经损伤，失去微创之意义。从传统以治病而治病，到以防、治、康相结合，到人文伦理与心理、生理相结合综合辩证，不是以治病而治病。此理念的改变极大提升微创之内涵。因此作为医师首先要明确伦理观点。病患要求，少痛苦，早康复，不留后遗症。医师追求，时间短，损伤无或者微，疗效佳。对病患，适当多咨询不同医师，听取意见和建议。因除了意外事故和心脑血管疾病，选择机会微乎其微，都有时间让你慎重考虑决断。对医师，要明白医疗技术是重要，但正确的理念更重要，古有知兵非好战，而今必有良医非好刀，非好药，因有些病先天性，有些病可伴随一生无害，任何微创都是有创伤，有生命风险。因此旭君在行医过程中，对某些不需要医治之疾，可观察随访之疾，常言我是医生，好开刀，好用药，当我讲可以不开刀或不用药，是否慎重参考我得意见?故旭君评曰，微创是理念，非方法，非入路，因方法和入路，今日是微创，明日可能不是。为何让现有方法，不管是老技术，还是新技术，能达到微创境界，即微创伤，才是目的，方是高人

上篇文章旭君谈什么是微创手术，今再谈什么是神经外科微创手术。微创是当下人人所追求，医生与病患更甚，但常被误用，被曲解。造成严重事件，纠纷不断。在此，先讲一小故事。有次，旭君在观摩北京三博脑科医院院长吴斌教授做一颅咽管瘤手术时，动作与他人无异，一手吸引器，一手双极电凝，在交替进行，然技术动作之轻柔娴熟，之稳、之准，术野之干净，像是精雕细刻一件价值连城的工艺品，自叹比吴教授远甚，在欣赏吴教授精湛技术时，忽感空间有异样，举目四视，发现护士台上，一侧规整摆放许多大小不一明胶海绵和棉片，再无其他异常情况，然感觉时空中缺少点什么，再细观摩，突然发现，原来吴教授将双极电凝当镊子用，非电凝刀用，因脑与血管神经的损伤，除了牵拉伤，误伤，最大损伤为热损伤，此损伤必为一片，脑为蛋白质组成，蛋白质在50-60度时凝固，而电凝之温度数百度，其损伤可想而知。明白为何同样颅咽管瘤手术，吴斌教授手术效果佳，而并发症极少之因，技术好必有好的理念，才能达到此境界。与吴教授探讨时，归纳神经外科微创三种境界，具有好的医疗技术和好的理念，是获得微创效果的重要保障。 因此有对比如下：1、医疗技术差，理念落伍，不亡及残。2、医疗技术差，理念先进，效果差。3、医疗技术好，理念落伍，伤亡较高。4、医疗技术好，理念先进，病患福音。 在技术保障下，从理念上，将神经外科之微创分三个等级。第一初级微创，头皮小切口或钻孔或无切口经鼻等。此多数人认为就是微创。第二中级微创，对颅神经完好的保护，术后完好无损。神经为脑组织的精华。能理解只有部分医师。第三高级微创，对颅内血管保护的完好无损，特别是静脉。尽可能减少或不用止血电凝。任何一根血管损伤，代价极大，动脉损伤造成缺血，静脉造成淤血，脑组织肿胀。能做此级微创技术的医师凤毛麟角。希望医师不但有良好技术，更要具有先进的理念，达到真正临床微创；病患要仔细认真去斟酌求证，避免发现疾病即慌张失去分寸。

垂体腺瘤病患中，有部分人鞍底落于斜坡上，蝶窦壁骨质肥厚坚硬，蝶窦内分隔厚硬，且双侧颈内动脉间距偏小，手术中需要辨别中线，显露鞍底，避免损伤颈内动脉，经蝶手术如三博脑科医院院长吴斌教授所指出的，是在颈内动脉走廊内手术，两侧动脉间隔最宽处15mm，窄处约5mm，绝不是一个小手术或简单手术。 近来做了一例这样手术，运城中心医院朱家宝主任将微创理念，精准定位，娴熟的操作技术，短时内顺利完成一例此类手术，病患恢复良好，这样真优秀医师越多，病人越获利，祝贺朱家宝医师。

近期北京三博脑科医院院长吴斌教授报告了一例两岁儿童的病例。这名儿童因语言发育迟缓接受CT检查，结果发现右颞部有蛛网膜囊肿，见下【图-1】。在之前医院，儿童接受了囊肿侧脑室分流术。然而，术后三个月的复查CT显示，右侧出现硬膜下积液，中线向左侧偏移，脑室受压，这些情况在手术前并未出现，见下【图2-3】。吴教授提醒，对儿童颅内先天性囊肿的手术治疗应更加谨慎，这一观点我深表赞同。对于这个病例，我对此手术的医学依据感到疑惑。众所周知，脑脊液在颅内的流动是有一定路径的：从双侧侧脑室经室间孔流向三脑室，再通过导水管流向四脑室，最后从四脑室通过正中孔和侧孔流入椎管和蛛网膜下腔。大多数颅内蛛网膜囊肿位于蛛网膜下腔，将流体从相对低压区域分流到高压的脑室，违背了液体自然流动的原理，这种做法值得商榷。蛛网膜囊肿分为张力性和非张力性两种，即使是张力性囊肿，置管后也可能与蛛网膜下腔形成通路，由于压力平衡，分流实际上无效。通过多年的临床经验，我常强调：“良将非好战，良医非好刀。”战争带来伤亡，轻率使用手术刀同样可能带来不必要的风险。因此，面对疾病，特别是非危及生命的情况，建议广泛咨询多家医院和医师的意见。感谢吴教授的病例分享，这是一个深刻的教训。之后我将进一步致力于开展疾病科普教育，让公众更好地理解疾病本质和合理的治疗方法。

    病例一    某位21岁的患者十年前因头痛（双额颞和眼眶为主）恶心，到医院就诊，经CT/MR检查，发现中脑被盖区域有小病变和梗阻性脑积水，室旁渗出明显，见下【图1-2】。当地医生建议进行脑室腹腔分流术。由于家长担心女孩植入异物分流管所造成的长期影响，经过多方咨询了解到一种不需要植入分流管的微创造瘘手术，进而来我处就诊。    经过充分准备之后进行了微创内镜下三脑室底造瘘术。术后患者出现38度高热情况，持续约一周时间。通过对症处理后症状得以好转。    最初进行三脑室底造瘘手术后发热较为常见，但无大脑炎症征象。分析认为可能是手术对下丘脑中枢的干扰所致。随后，手术方法得到改进，几乎无再发热的病例。幸运的是，术后患者的头痛和恶心消失，随后的成长和学习均进入正常状态，定期复查结果也显示良好。目前患者已是大学三年级学生，最近的复查显示脑室明显缩小，脑脊液流动良好，见下【图3-4】，显示出手术取得了成功，见下【图-5】。     病例二     另一位23岁患者，14年前因头痛而发现由中脑被盖胶质增生所导致的梗阻性脑积水。后经过右侧脑室腹腔分流手术后症状有所好转。然而，近三年来，患者自述开始头痛，但无恶心呕吐，无视力下降，且自己尝试压头皮下分流泵无法正常下压和弹起。这说明分流管两端可能已堵塞。复查MR显示脑积水，以三脑室与侧脑室为主，中脑被盖胶质增生，室旁渗出较明显，见下【图6-7】，视力无下降，双颞侧视野有缩小，眼底无视乳头水肿。因此此病例有手术的必要。    考虑到分流管已在体内长达14年，可能已发生老化和变性，且因脑室段可能被脉络丛侵袭包裹，腹腔段亦可能大网膜等包裹进而难以拔出。而皮下管，因老化和管壁的微小凹陷，肉芽侵入，似细微小锯齿样将管固定，同样可能不能拔出。     对于此类病例，推荐的治疗方法是首选内镜三脑室底造瘘手术，并尽可能在镜下探查并分离包裹分流管的脉络丛；其次是进行脑室腹腔分流术，试着拔出分流管，但不宜勉强进行。     经过对这两个病例的治疗回顾分析，对于梗阻性脑积水的处理，建议首选微创方法，即内镜下三脑室底造瘘术。而放置分流管，则实在所有其他手段穷尽后才考虑的，通常是作为最后无奈的选择！

某位81岁的患者，在经历胆囊炎发作并接受全面检查时，意外发现了直径近2cm的垂体腺瘤，见下【图1-2】。追溯病史时，患者提到视物稍感模糊，经过眼科检查和配镜后，视力良好，视野检查未发现缺损，也没有头痛的症状。总体来说，患者的身体状况相对良好。面对这样高龄的患者，如何处理这个病状，以确保零风险并获得最大效益，成为了一个需要慎重考虑的问题。旭君认为，对于一位因胆囊炎而意外发现垂体腺瘤且没有明显临床不适的81岁老人来说，尽管肿瘤接近2cm，但由于没有造成严重症状，有两个处理建议：一是选择观察随诊，并进行定期复查，通常每6-12个月一次；二是通过内镜经鼻蝶微创方式进行手术切除。然而，手术治疗不仅要面临手术本身的风险，如出血、脑脊液鼻漏、发热和感染等，严重时甚至可能危及生命。权衡两种方案的风险和收益后，家属决定选择观察随诊和定期复查的方案。旭君认为，鉴于目前情况，选择观察随诊可能是在多种方案中最能保障患者利益的选择。

在旭君上一篇文章中《以案解析：脑室内囊肿处置思考（手术or观察）》，我们探讨了关于脑室内小囊肿的处理方法。。今天，我们将再次分析一个脑室内囊肿导致梗阻性脑积水的病例，以提供一个参考方案。某位48岁的患者，在七年前因为无固定位置头痛，服用止痛药效果欠佳，通过MR检查发现右侧室间孔有一个小囊性占位，推测为胶样囊肿，导致单侧脑室发生扩张性脑积水，且脑中线有明显的偏移，见下【图1-2】。当时，经过讨论，虽然建议进行手术切除囊肿或实施右侧脑室腹腔分流术，但考虑到患者及家属对手术风险的担忧，以及头痛仅为偶发，决定暂不手术，而是选择观察随诊，如果出现不适随时就医。一年多后的复查显示脑中线偏移有所好转，见下【图3-5】，患者没有不适感。随后，患者继续正常的生活和工作，偶尔会有无固定位置的头痛。五年后的复查显示囊肿大小无变化，中线偏移基本消失，见下【图6-9】。再过两年多，患者仍未感到明显不适，复查结果显示囊肿变化不大，见下【图10-12】。经过七年的观察和随诊，患者的病情保持稳定并有所改善。考虑到胶样囊肿是一种良性病变，生长极其缓慢，且基地较小，头位或体位的变化可使堵塞室间孔的囊肿移位，从而使脑脊液流通畅顺，因此症状有显著改善。虽然有观点认为此类病例最终需要手术治疗，但旭君认为，这种观点缺乏严谨性。在治疗任何疾病时，生活质量应当是首要考虑的。只有在确保了高质量生活的基础上，寿命的延长才具有真正的意义。

一位14岁的患者在一岁多时发现右脑室枕角存在囊肿，但没有脑积水或大脑中线移位的问题，见下【图-1】。当时，围绕是否进行积极的微创手术进行了讨论，考虑到患者年幼且大脑处于发育阶段，手术更有利于患者的健康。然而，由于患者还需要接受其他疾病的治疗，最终决定先进行观察和随访。一年后的复查CT，见下【图-2】和两年后的再次复查，见下【图-3】均显示囊肿和脑室的形态没有明显变化。到了患者六岁时的MR复查，见下【图-4】以及现在14岁时的最新MR复查，见下【图-5】，囊肿的大小和脑室形态仍然保持基本稳定。下【图-6】展示了患者从一岁到十四岁的影像学对比，期间其他疾病也已经治愈。这个案例促使我们反思当初的讨论和决策，对于先天性脑室内小囊肿，在不引起梗阻性脑积水等问题的情况下，采取保守的治疗策略是值得认真考虑的。起码这种方法避免了积极手术可能带来的风险，包括生命风险。祝愿患者继续平安健康！

某位43岁的患者因头痛和视物不清的症状而接受了CT和MR检查，结果显示患有一种巨大的侵袭性垂体腺瘤，该腺瘤向颅内扩散，主要侵袭了蝶窦并充满了蝶窦空间，见下【图1-2】。手术采取内镜经鼻蝶微创切除肿瘤。手术中最大的难度在于肿瘤的侵袭性质，特别是其填满了蝶窦。在成功切除肿瘤后，面临的主要问题是处理较大的瘤腔创面和止血，其次是应对鞍底骨质和硬膜的破坏，还需要同时确保鞍隔的完整性得到保护。不过这些关键步骤都处理得非常好。手术后，肿瘤被满意地切除，见下【图-3】，患者恢复情况良好。